一、起草背景

为稳妥推进湘潭市长期护理保险（以下简称长护险）制度试点工作，加强长护险定点护理服务机构管理，规范长护险定点护理服务机构护理行为，根据《湘潭市长期护理保险制度试点实施方案》（潭政办发〔2020〕33号）及《湘潭市长期护理保险制度实施细则（试行）》（潭医保发〔2021〕1号）等规定，湘潭市医疗保障局牵头制定《湘潭市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（以下简称《定点护理服务机构管理办法》）。

二、政策依据

1.《湘潭市人民政府办公室 关于印发<湘潭市长期护理保险制度试点实施方案>的通知》（潭政办发〔2020〕33号）;

2.《湘潭市长期护理保险制度实施细则（试行）》（潭医保发〔2021〕1号）。

三、主要内容

（一）总则

定点护理服务机构是指取得民政、卫健、市场监管等行政主管部门核准、备案或许可，经各级医保经办机构、承办机构综合评估合格后签署三方服务协议，为长护险待遇保障对象提供长期护理服务的机构。

（二）机构准入

1.护理服务机构定点原则

（1）总量控制、合理布局、择优确定；

（2）坚持市场竞争、公开公平，建立优胜劣汰的动态管理机制；

（3）兼顾公立与民营，鼓励专业护理机构发展。

2.准入条件

申请成为长护险定点护理服务机构应具备以下基本条件：依法成立，正式运营3个月以上（全国养老护理服务连锁机构可放宽至一个月以上），服务对象不少于10人；机构业务范围、服务场所、信息系统、硬件设施和护理人员等能够满足开展长护险业务的需求；建立与长护险政策对应的相关制度，具备长护险档案管理条件；符合法律法规和相关部门规定的其它条件。

医疗机构申请成为长护险定点护理服务机构另需具备以下条件：属于基本医疗保险的定点医疗机构；设置独立的长期护理服务专区，床位数不少于20张；具备获得执业资质的医生、护士和规范化培训的专职护理员；医护人员与床位数配比不低于1:10，专职护理员与床位数配比不低于1:4。

养老机构申请成为长护险定点护理服务机构另需具备以下条件：可为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在30张以上的养老机构；内设医务室或就近与我市基本医疗保险定点医疗机构签订医疗合作协议；具备规范化培训的专职护理员与床位数配比不低于1:4。

上门护理服务机构申请成为长护险定点护理服务机构另需具备以下条件:具备居家上门护理基础硬件设施和服务能力；具备规范化培训的专职护理员不少于5人；医疗护理机构需具备相关专业资质的医护人员。

3.申请流程

申请定点流程包括：机构提交申请、资料受理及初审、现场核查、综合评估、名单公示、政策培训及信息系统建设、协议签订。长护险定点护理服务机构在湘潭市行政区域范围内互认。

4.申请资料：申请成为定点护理服务机构应如实提供以下资料（加盖公章），并对其提供资料的真实性负责：（1）《湘潭市长期护理保险定点护理服务机构申请表》；（2）服务场所产权或租赁合同相关资料复印件，服务场所有效使用期限不少于一年（从递交申请资料之日起计算）；（3）法定代表人或单位负责人身份证原件及复印件；（4）各类服务收费标准及护理服务项目清单；（5）单位职工缴纳社会保险证明材料；（6）养老机构与医疗机构签订的医疗合作协议复印件；

（7）工作人员花名册及相应专业技术人员资质证书复印件；

（8）以下资料提供原件核验，复印件留存：《医疗机构执业许可证》《养老服务备案号》；养老机构提供《养老机构设立许可证》或《养老服务备案号》；营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》，营利性机构提供《营业执照》。

（三）协议管理

各级医保经办机构、承办机构对定点护理服务机构进行协议管理，签订三方服务协议，明确三方权利和义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等相关内容。定点护理服务机构必须严格执行长期护理保险相关政策及管理规定，严格履行定点护理服务机构协议，加强护理服务人员的专业培训，提供规范化的护理服务，不得推诿和限制合理的护理需求，公示收费标准，严禁违规收费。建立待遇保障对象档案，实行实名制管理。定点护理服务机构要与待遇保障对象或监护人签订长护险服务协议，明确双方权利和义务。

（四）考核监督

各级医保经办机构对辖区内定点护理服务机构上年度履约情况实行年度考核制度。考核内容包括基础管理、服务管理、结算管理、信息管理、监督管理5个方面。

各级医保经办机构考核中出现的违规违约情况予以扣除质量保证金、暂停服务协议、责令其限期整改等处理，涉及的违规违约护理费用基金不予支付，已支付的费用由承办机构予以全额追回。暂停协议期满且整改后合格的，继续签订协议;不合格的，不再续签协议。

湘潭市医疗保障局

2021年2月18日